Srpski medicinski časopis Lekarske komore
Srpski medicinski časopis Lekarske komore je časopis čiji je izdavač Lekarska komora Srbije u suizdavaštvu sa Institutom za medicinska istraživanja Univerziteta u Beogradu. Časopis objavljuje do sada neobjavljene originalne stručne i naučne radove, pregledne članke, kratka saopštenja, uvodnike, pisma uredniku, meta-analize, prikaze bolesnika, aktuelne teme, prikaze knjiga, radove iz istorije medicine i drugo, iz svih oblasti medicine, farmacije i stomatologije, čime doprinosi promociji i razvoju struke i nauke. Časopis se objavljuje u papirnom i elektronskom obliku četiri puta godišnje.
KLINIČKI ISHOD ENDOTELNE KERATOPLASTIKE SA TRANSPLANTACIJOM DESCEMETOVE MEMBRANE (DMEK) U PRVA 52 SLUČAJA OPERISANA 2022. I 2023. GODINE
Uvod/Cilj: Najčešća indikacija za keratoplastiku u zapadnim zemljama je disfunkcija endotela rožnjače. Ubrzo po svom nastanku, endotelna keratoplastika sa transplantacijom Descemetove membrane (DMEK), postala je prihvaćen metod zbog brojnih prednosti. Cilj našeg rada je da se prikaže klinički ishod DMEK-a kod pacijenata sa disfunkcijom endotela rožnjače. Materijal i metod: Analiziran je klinički ishod operacije DMEK kod prve serije od pedeset dva oka. Sledeći parametri su korišćeni za procenu ishoda operacije: najbolje korigovana vidna oštrina (NKVO), tomografija, centralna debljina rožnjače, optička koherentna tomografija prednjeg segmenta i zadnjeg segmenta ukoliko je bilo potrebno. Svi parametri su izmereni pre operacije i do 6 meseci posle operacije. Rezultati: Kod 46 očiju od ukupno 52, DMEK je bio uspešan. Šest meseci posle operacije od očiju sa dobrim vidnim potencijalom 100% je imalo NKVO ≥ 0,5, a 57% ≥ 0,8. Kod 8 očiju došlo je do parcijalnog odlubljivanja transplantata, što posle zbrinjavanja nije imalo uticaja na providnost rožnjače. Kod 6 očiju došlo je do primarne dekompenzacije transplantata što je zahtevalo naknadnu proceduru. Zaključak: Naša serija je pokazala da je DMEK operacija sa odličnim ishodom u odnosu na brzinu rehabilitacije vida i potencijalnu ozbiljnost komplikacija. Glavna komplikacija, koja nije uticala na ishod operacije, bila je rano, delimično odvajanje transplantata.
PERIOPERATIVNA DINAMIKA INTRAOKULARNOG PRITISKA TOKOM KONTINUIRANE ANALGOSEDACIJE ESKETAMINOM U KOMBINOVANOJ HIRURGIJI KATARAKTE I GLAUKOMA: PRIKAZ SLUČAJA
Uvod: Perioperativno zbrinjavanje pacijenata sa glaukomom zahteva preciznu ravnotežu između očuvanja sistemske hemodinamike i održavanja adekvatnog okularnog perfuzionog pritiska. Efekti esketamina na intraokularni pritisak (IOP) tokom hirurgije glaukoma još uvek nisu dovoljno ispitani. Prikaz slučaja: Prikazan je slučaj pacijentkinje starosti 45 godina sa dijagnozom katarakte i hroničnog glaukoma, bez značajnih pridruženih komorbiditeta, kod koje je izvedena kombinovana operacija fakoemulzifikacije sa implantacijom intraokularnog sočiva i trabekulektomija. Hirurška intervencija sprovedena je u uslovima subtenonske anestezije, uz ciljanu kontinuiranu analgosedaciju esketaminom u subanestetičkoj dozi, brzinom infuzije od 0,25 mg/kg/h. Tokom perioperativnog perioda praćeni su hemodinamski parametri, zasićenost periferne krvi kiseonikom, intenzitet bola, nivo sedacije i intraokularni pritisak u više definisanih perioperativnih faza. Početna vrednost intraokularnog pritiska iznosila je 39 mmHg; nakon stabilizacije sedacije zabeleženo je smanjenje na 26 mmHg, dok je u ranom postoperativnom toku registrovan dalji pad na 11 mmHg. Tokom operacije nisu zabeležene hemodinamske oscilacije, respiratorna depresija niti potreba za dodatnom suportivnom analgezijom. Zaključak: Ovaj prikaz slučaja ukazuje na izvodljivost primene kontinuirane analgosedacije esketaminom u subanestetičkim dozama tokom kombinovane hirurgije katarakte i glaukoma u uslovima subtenonske anestezije, uz stabilnu hemodinamiku, očuvano spontano disanje i dobru saradnju sa pacijentom, kao i povoljnu ranu perioperativnu dinamiku intraokularnog pritiska u opisanom slučaju. Neophodna su dalja prospektivna istraživanja radi potvrde ovih nalaza.
REDAK SLUČAJ INICIJALNO POGREŠNO DIJAGNOSTIKOVANOG MEŠOVITOG MALIGNOG GERMINATIVNOG TUMORA MEDIJASTINUMA, ODSTRANJENOG „COLISEUM” PRISTUPOM
Uvod: Mešoviti tumor germinativnih ćelija (MGCT) najčešće se javlja kod mlađih pacijenata i primarno je lokalizovan u gonadama. Nakon pregleda dostupne literature zaključili smo da postoji samo nekoliko opisanih slučajeva medijastinalnog MGCT-a. Primarni medijastinalni MGCT čini približno 10–15% svih maligniteta medijastinuma i do 3% svih mešovitih tumora germinativnih ćelija. U dostupnoj literaturi do sada nije opisan medijastinalni MGCT sa više od tri patološke komponente, kao što su tumor žumančane kese, teratom i embrionalni karcinom. Kod našeg pacijenta bile su prisutne još dve dodatne komponente – horiokarcinom i seminom. Prikaz slučaja: Pacijent muškog pola, starosti 40 godina, javio zbog bola u grudima i povišene telesne temperature. CT grudnog koša pokazala je ogromnu tumorsku masu u desnom hemitoraksu dijametra 120 mm. Bronhoskopski nalaz bio je uredan, a biopsije transbronhija negativne. Primenjen je kombinovani otvoreni i VATS pristup, nakon čega je postavljena dijagnoza nemikrocelularnog karcinoma pluća (NSCLC). Pacijent je lečen hemioterapijom, ali je kontrolni CT grudnog koša pokazao progresiju bolesti. Doneta je odluka o hirurškom lečenju – planirana je salvage pneumonektomija primenom „coliseum“ pristupa. Intraoperativno je potvrđeno da tumor potiče iz medijastinuma, te je u potpunosti odstranjen. Celo desno plućno krilo bilo je u atelektazi, ali bez infiltracije tumorskim tkivom, pa je tokom operacije postignuta potpuna reekspanzija desnog pluća. Pacijent je dobro podneo operativni zahvat. Definitivni patohistološki nalaz pokazao je da se radi o mešovitom malignom tumoru germinativnih ćelija. Urološki pregled i postoperativni CT pregled celog tela nisu pokazali znake rezidualnog ili recidivantnog tumora. Zaključak: Pacijent je inicijalno pogrešno dijagnostikovan i lečen hemioterapijom nakon procene da nije kandidat za hirurško lečenje. Prvobitno planirana salvage operacija kod ovog mladog pacijenta završila se radikalnim operativnim zahvatom bez potrebe za izvođenjem pneumonektomije.
GOJAZNOST, INFLAMACIJA I HFpEF – DELOVI ISTOG CIRCULUS VITIOSUS-A
Uvod/Cilj: Srčana insuficijencija sa očuvanom ejekcionom frakcijom (HFpEF) čini više od polovine slučajeva hronične srčane insuficijencije, a gojaznost je jedan od njenih najčešćih komorbiditeta, koji danas dobija epidemijske razmere i svakodnevno utiče na pogoršanje HFpEF-a. Oksidativni stres i sistemska inflamacija čiji je glavni izvor visceralno masno tkivo dovode do endotelne disfunkcije, mikrovaskularnih oštećenja, remodelovanja miokarda i njegove rigidnosti zbog razvoja fibroze, ključnih patofizioloških mehanizama HFpEF‑a. Ovaj revijalni rad ima za cilj sumiranje i prikazivanje savremenih podataka o epidemiološkoj povezanosti gojaznosti i HFpEF‑a, patofizioloških mehanizama koji ih povezuju, kliničkih i eksperimentalnih dokaza koji potvrđuju da su zajedno sa inflamacijom neraskidivi delovi istog circulus vitiosus-a. Metode: Rad je fokusiran na pregledu relevantne literature i kliničkih istraživanja pretraženih u bazama PubMed, NCBI, ResearchGate, sa fokusom na patofiziološke mehanizme i rezultate kliničkih ispitivanja. Poseban akcenat stavljen je na istraživanje savremenih farmakoterapijskih mera usmerenih na regulaciju telesne težine (SGLT2 inhibitori, GLP-1 receptor agonisti) i kontrole komorbiditeta (DM, HTA, OSA, NAFLD), sa ciljem smanjenja mortaliteta i morbiditeta ove ne tako male populacije pacijenata. Rezultati: Razumevanje interakcija glavnih patofizioloških mehanizama kod gojaznosti i HFpEF-a može doprineti razvoju terapijskih strategija kao što su agonisti GLP-1/GIP receptora ili anticitokinska terapija, sa ciljem da se smanji sistemska inflamacija i rizik od pogoršanja HFpEF uz poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta života. Zaključak: Gojaznost je glavni komorbiditet kod pacijenata sa HFpEF u kojem inflamacija ima centralnu ulogu u patogenezi. Ciljane antiinflamatorne i metaboličke terapije pokazuju potencijal u smanjenju mortaliteta i morbiditeta, otvarajući nove mogućnosti za individualizovan pristup lečenju ove bolesti.
EVALUACIJA PRIMENJENIH STATISTIČKIH METODA U OPSERVACIONIM STUDIJAMA IZ OBLASTI NEUROLOGIJE
Uvod/Cilj: Statističke metode imaju ključnu ulogu u planiranju, analizi i interpretaciji rezultata medicinskih istraživanja. Zbog kompleksnosti neuroloških oboljenja i heterogenosti ispitivanih populacija, pravilna primena statističkih metoda u neurologiji je od posebnog značaja za donošenje pouzdanih kliničkih zaključaka. Cilj ovog rada je da se izvrši evaluacija primene statističkih metoda u opservacionim studijama iz oblasti neurologije, sa posebnim osvrtom na učestalost korišćenja različitih statističkih tehnika, adekvatnost njihove primene i način tumačenja rezultata. Materijali i metode: Sprovedena je pretraga literature u bibliografskoj bazi MEDLINE/PubMed za period do 1. decembra 2024. godine korišćenjem termina „neurology“ uz limiter „observational study“. Nakon primene kriterijuma za uključivanje i isključivanje iz studije, metodom slučajnog izbora analizirano je 95 opservacionih studija publikovanih između 2013. i 2024. godine. Dva istraživača su nezavisno ekstrahovala podatke korišćenjem unapred pripremljenog obrasca. Rezultati: Retrospektivni dizajn je imalo 53,7% studija, dok je 46,3% bilo prospektivno. Etičko odobrenje je navedeno u 78,9% radova. Procena normalnosti raspodele podataka je prikazana u 29,5% studija. Najčešće korišćeni statistički testovi su bili hi-kvadratni test (46,3%), T-test (36,8%), Fišerov test (36,8%) i Man-Vitnijev test (33,7%). Regresiona analiza je primenjena u 33,7% studija. Planiranje veličine uzorka je bilo jasno navedeno u samo 10,5% radova. Primena T-testa je bila statistički značajno učestalija u studijama koje su prethodno prikazale procenu normalnosti raspodele podataka (p < 0,001). Zaključak: Rezultati pokazuju da se statističke metode u opservacionim neurološkim studijama uglavnom primenjuju adekvatno i u skladu sa karakteristikama podataka. Ipak, postoji potreba za češćom proverom statističkih pretpostavki i preciznijim planiranjem veličine uzorka radi unapređenja kvaliteta i pouzdanosti budućih istraživanja.
LESER–TRÉLAT ZNAK KAO PARANEOPLASTIČNA MANIFESTACIJA MALIGNITETA: PREGLED LITERATURE
Uvod/Cilj: Leser–Trélat znak predstavlja paraneoplastičnu dermatozu koju karakteriše nagla i eruptivna pojava seboroičnih keratoza. Promene se najčešće javljaju u kratkom vremenskom intervalu, a često su praćene izraženim pruritusom, što dodatno skreće pažnju na mogućnost paraneoplastične etiologije. Patofiziološki mehanizam nije u potpunosti razjašnjen, ali se smatra da tumorske ćelije produkuju faktore rasta koji stimulišu proliferaciju keratinocita i dovode do naglog razvoja lezija. U literaturi se ovaj znak najčešće dovodi u vezu sa adenokarcinomima gastrointestinalnog trakta, među kojima se izdvaja adenokarcinom želuca, ali je opisana povezanost i sa drugim solidnim tumorima, kao i sa hematološkim malignitetima. Zbog moguće povezanosti sa neotkrivenom neoplazmom, pojava Leser–Trélat znaka zahteva ozbiljan klinički pristup i sistematsku dijagnostičku obradu, jer njegovo pravovremeno prepoznavanje može omogućiti otkrivanje osnovnog maligniteta u ranoj fazi bolesti. Cilj rada je analiza podataka iz dostupne literature o etiologiji, patogenezi i kliničkoj povezanosti Leser–Trélat znaka sa različitim malignitetima, kao i razmatranje njegovog dijagnostičkog i prognostičkog značaja u savremenoj kliničkoj praksi. Metode: Izvršen je pregled literature pretragom baze podataka PubMed, pri čemu su obuhvaćeni dostupni originalni radovi, pregledni članci, prikazi slučaja i serije slučajeva. Pretraga je sprovedena korišćenjem sledećih ključnih reči: „Leser–Trélat sign”, „paraneoplastic dermatosis”, „seborrheic keratoses” i „malignancy”. Zaključak: Informisanje o Leser–Trélat znaku i multidisciplinarni pristup u otkrivanju njegove povezanosti sa malignitetima presudni su ranom otkrivanju neoplazmi. Prepoznavanje Leser–Trélat znaka može omogućiti dijagnostikovanje maligniteta u fazi kada je terapijski odgovor povoljniji, što značajno utiče na prognozu bolesti.
SAVREMENI PRISTUP PREVENCIJI GESTACIJSKOG DIJABETESA: MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA I DIJETETSKI SUPLEMENTI – PREGLED LITERATURE
Uvod/Cilj: Gestacijski dijabetes melitus (GDM) predstavlja jednu od najčešćih komplikacija trudnoće i značajan javnozdravstveni problem, sa rastućom učestalošću usled porasta gojaznosti i insulinske rezistencije. Cilj ovog rada bio je da se analizira dostupna literatura o preventivnim strategijama za GDM, uključujući promene životnog stila, suplemente i farmakološke intervencije. Materijal i metode: Sproveden je pregled literature pretraživanjem baza MEDLINE, Scopus i PubMed za period od 2000. do 2025. godine. Uključene su recenzirane studije koje su ispitivale preventivne mere za GDM, dok su isključene studije koje su se bavile isključivo terapijom već dijagnostikovanog GDM, kao i animalne studije, radovi nedostupni in extenso, kao i radovi koji nisu na engleskom jeziku. Selekciju su nezavisno sprovela dva autora, a u spornim slučajevima postignut je konsenzus svih autora. Rezultati: Povišen indeks telesne mase pre trudnoće i tokom trudnoće predstavlja najvažniji modifikabilni faktor rizika za razvoj GDM. Najefikasnija preventivna strategija uključuje održavanje normalne telesne mase, pravilnu ishranu i redovnu fizičku aktivnost, pri čemu fizička aktivnost pokazuje najizraženiji efekat. Od suplemenata, mio-inozitol pokazuje potencijal u smanjenju incidencije GDM i poboljšanju glikoregulacije, dok su rezultati za vitamin D, probiotike i omega-3 masne kiseline nekonzistentni. Metformin može smanjiti rizik od GDM kod visokorizičnih trudnica, naročito kod žena sa sindromom policističnih jajnika, ali rezultati studija ostaju kontradiktorni, uz otvorena pitanja o dugoročnim efektima na potomstvo. Zaključak: Promene životnog stila i higijensko-dijetetski režim ostaju osnova prevencije GDM. Medikamentozna terapija i dijetetski suplementi mogu imati izvesnu ulogu u visokorizičnim grupama, mada nema dovoljno dokaza za njihovu rutinsku primenu. Potrebna su dalja istraživanja radi definisanja optimalnih preventivnih pristupa.
PREDIKTIVNI ZNAČAJ EOZINOFILIJE U PERIFERNOJ KRVI KOD PACIJENATA OBOLELIH OD HOČKINOVOG LIMFOMA
Uvod/Cilj: Hočkinov limfom (HL) je retka neoplazma limfnog sistema, koja predstavlja jedan od najčešćih karcinoma u odrasloj mladoj populaciji. Klasičan Hočkinov limfom (engl. classic Hodgkin lymphoma – cHL) je najzastupljeniji histopatološki podtip i čini 95% svih dijagnostikovanih Hočkinovih limfoma. Eozinofilija, kako periferno, tako i u tkivima, relativno je česta pojava kod bolesnika sa Hočkinovim limfomom, posebno u podtipu nodularne skleroze i mešovite celularnosti. Njeno prisustvo ukazuje na složenu interakciju između tumorskih ćelija i imunološkog sistema. Pored eozinofilije prisutne u tkivnom uzorku, detektuje se i eozinofilija u perifernoj krvi. Ciljevi studije su bili da se analiziraju pacijenti oboleli od Hočkinovog limfoma, prema polu, starosti, kliničkom stadijumu, Internacionalnom prognostičkom skoru (IPS) i B simptomima, kao i da se utvrdi povezanost veličine tumorske mase sa kompletnom krvnom slikom, sedimentacijom eritrocita (SE), C reaktivnim proteinom (SRP), kliničkim stadijumom i Internacionalnim prognostičkim skorom, uz poseban osvrt na značaj eozinofilije u perifernoj krvi kao prediktora veličine tumorske mase i terapijskog odgovora. Materijali i metode: Učinjena je retrospektivna analiza 58 novoobolelih od Hočkinovog limfoma u periodu od 31. 12. 2018. godine do 31. 12. 2023. godine, dijagnostikovanih i lečenih u Univerzitetskom kliničkom centru Kragujevac, na Klinici za hematologiju. Podaci su dobijeni iz pisane medicinske dokumentacije. Analizirani su inicijalni laboratorijski parametri krvi pri dijagnozi, a terapijski odgovor je procenjen nakon lečenja prvom terapijskom linijom. Za statističku obradu podataka korišćen je softver IBM SPSS Statistics, Version 23. Statistička značajnost definisana je na nivou p < 0,05. Rezultati: Na prezentaciji, u posmatranoj populaciji je dominirala uznapredovala bolest – CS III (27,6%) i CS IV (39,7%), potom B simptomi kod 76% pacijenata, te visok IPS (48,3%). „Bulky” masa lokalizovana medijastinalno je utvrđena u 48,3% slučajeva, a sa nemedijastinalnom lokalizacijom kod 34,3% obolelih. Nije pronađena korelacija između broja leukocita, broja eozinofila, vrednosti hemoglobina, sedimentacije eritrocita, vrednosti C reaktivnog proteina, kliničkog stadijuma, Internacionalnog prognostičkog skora i maksimalnog prečnika merenih limfnih žlezda (p > 0,05). Međutim, analiza je pokazala statistički značajnu povezanost između eozinofilije i terapijskog odgovora (p = 0,024), što ukazuje na njen mogući prognostički značaj. Zaključak: Eozinofilija u perifernoj krvi se pokazala kao mogući prediktor terapijskog odgovora, ali ne kao prediktor veličine tumorske mase. Standard za procenu tumorskog opterećenja ostaje kliničko radiološka dijagnostika.
BIOPSIHOSOCIJALNI I PSIHIJATRIJSKI ASPEKTI NEVERSTVA
Uvod/Cilj: Neverstvo predstavlja kompleksan biopsihosocijalni fenomen sa značajnim implikacijama na individualnom, partnerskom i porodičnom nivou. Iako se često posmatra kroz moralnu, kulturološku ili društvenu prizmu, savremena istraživanja ukazuju na međudejstvo bioloških, psiholoških i socijalnih faktora u njegovoj etiologiji. Neverstvo je povezano sa poremećajima privrženosti, impulsivnošću, hormonskim i neurobiološkim uticajima, traumatskim iskustvima, poremećajima ličnosti i različitim oblicima zavisničkog ponašanja. Posledice mogu da se ogledaju u ozbiljnim poremećajima mentalnog zdravlja, kao i u destabilizaciji partnerskog i porodičnog sistema. Cilj rada je da se izvrši analiza biopsihosocijalnih i psihijatrijskih aspekata neverstva u partnerskim i porodičnim odnosima, kao i sagledavanje njegovih etioloških faktora, kliničkih manifestacija i posledica po mentalno zdravlje pojedinca, partnersku dinamiku i porodično funkcionisanje. Materijal i metode: Rad predstavlja narativni pregled relevantne domaće i međunarodne literature iz oblasti psihijatrije, kliničke psihologije, porodične terapije, evolucione psihologije i neurobiologije. Analizirani su radovi koji se bave genetskim predispozicijama, hormonskim i neurotransmiterskim mehanizmima, obrascima privrženosti, karakteristikama ličnosti, sociokulturnim determinantama i psihijatrijskim posledicama neverstva. Rezultati: Pokazalo se da je neverstvo multifaktorijalni fenomen. Biološki faktori uključuju: genetske varijacije, hormonske i neurotransmiterske uticaje i aktivaciju moždanog nagradnog sistema povezanog sa dopaminergičkim putevima. Psihološki faktori obuhvataju: nesigurne stilove privrženosti, traženje senzacija, narcističke i granične crte ličnosti, traumatska iskustva iz detinjstva i poremećaje kontrole impulsa. Socijalni faktori uključuju: kulturne norme, profesionalno okruženje, te savremene modele partnerskih odnosa. Posledice neverstva mogu da uključuju: depresiju, anksioznost, posttraumatski stresni poremećaj, suicidalne ideje, porodično nasilje, probleme zavisnosti, kao i dugotrajno narušavanje poverenja i intimnosti. Zaključak: Neverstvo nije isključivo moralno ili socijalno pitanje, već složen klinički i društveni fenomen sa značajnim implikacijama po mentalno zdravlje i stabilnost partnerskih i porodičnih odnosa. Razumevanje biopsihosocijalnih mehanizama omogućava adekvatniji psihijatrijski i psihoterapijski pristup, usmeren ka transformaciji individualnog i partnerskog funkcionisanja kroz razvoj samosvesti, odgovornosti i rezilijentnosti.
PERIBULBARNA ANESTEZIJA UZ CILJANU INTRAVENSKU ANALGOSEDACIJU ESKETAMINOM TOKOM ENUKLEACIJE: SAVREMENI REVIJALNI PRIKAZ
Uvod: Enukleacija je invazivna oftalmološka procedura praćena izraženim nociceptivnim i refleksnim stimulusom, što predstavlja značajan anesteziološki izazov, naročito kod starijih i komorbidnih pacijenata. Savremeni anesteziološki trendovi sve više favorizuju primenu regionalne anestezije u kombinaciji sa ciljanom analgosedacijom kao bezbedniju alternativu opštoj anesteziji. Cilj: Prikazati savremene koncepte primene peribulbarne anestezije u kombinaciji sa ciljanom intravenskom analgosedacijom esketaminom tokom enukleacije, sa posebnim osvrtom na hemodinamsku stabilnost, prevenciju okulokardijalnog refleksa, kontrolu perioperativnog bola, postoperativnu mučninu i povraćanje, kao i mogućnost uklapanja ove tehnike u principe jednodnevne hirurgije. Metod: U radu je sprovedena narativna analiza dostupne savremene literature iz oblasti oftalmološke i regionalne anestezije, sa fokusom na farmakološka svojstva esketamina, mehanizme dejstva peribulbarnog bloka i kliničke aspekte njihove kombinovane primene tokom enukleacije. Zaključak: Peribulbarna anestezija u kombinaciji sa esketaminom vođenom ciljanom analgosedacijom predstavlja bezbedan i efikasan savremeni anesteziološki pristup za izvođenje enukleacije, naročito kod starije i komorbidne populacije. Ovaj pristup omogućava stabilnu hemodinamiku, očuvano spontano disanje, adekvatnu kontrolu bola, nisku incidencu postoperativne mučnine i povraćanja i brz funkcionalni oporavak, uz mogućnost primene u okviru jednodnevne hirurgije.
FRAKTURA PENISA UDRUŽENA SA POVREDOM URETRE – PRIKAZ SLUČAJA
Uvod: Fraktura penisa predstavlja retko urgentno urološko stanje koje nastaje tokom povrede penisa u erekciji, najčešće tokom seksualnog odnosa. U 10%-21% slučajeva, fraktura penisa je udružena sa povredom uretre. Dijagnoza se najčešće postavlja kliničkim pregledom, ali su dopunske dijagnostičke metode korisne u proceni mesta rupture kavernoznih tela i otkrivanju povrede uretre. Ovo urgentno stanje zahteva hitno hirurško zbrinjavanje jer je odlaganje povezano sa lošijim ishodima. Prikaz slučaja: Muškarac star 43 godine javio se u Urgentni centar Univerzitetskog kliničkog centra Srbije, zbog povrede penisa u erekciji tokom seksualnog odnosa, sa anamnestičkim podacima da je osetio bol i čuo zvuk „pucanja”, nakon čega je došlo do nagle detumescencije penisa i pojave hematoma penisa, kao i pojave krvi tokom mokrenja. Kliničkim pregledom uspostavljena je sumnja na frakturu penisa. Ultrazvučnim pregledom je utvrđena ruptura tunike albuginee (lat. tunica albuginea) desnog kavernoznog tela, a retrogradnom uretrocistografijom utvrđena je ruptura penilne uretre. Pacijent je iste večeri operisan. Kao hirurški pristup, primenjena je središnja penoskrotalna incizija, zatim je učinjena sutura desnog kavernoznog tela i penilne uretre preko nežno plasiranog urinarnog katetera. Postoperativni tok je bio uredan. Pacijent je na kontrolnim pregledima naveo uredne erekcije, uredno mokrenje i zadovoljstvo izgledom penisa. Zaključak: Fraktura penisa je retko urgentno urološko stanje, relativno retko udruženo sa lezijom uretre. Prikaz našeg slučaja ukazuje na značaj inicijalne ultrazvučne i radiografske dijagnostike. U slučaju kada je mesto povrede preoperativno prisutno, ventralna penoskrotalna incizija može biti pogodan hirurški pristup. Pravovremeno prepoznavanje i hirurško lečenje frakture penisa udružene sa lezijom uretre daje odlične funkcionalne rezultate.
FORMIRANJE ARTERIOVENSKE FISTULE U AKSILARNOM BLOKU I SEDACIJI KOD DETETA SA TERMINALNOM BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM – PRIKAZ SLUČAJA
Uvod/Cilj: Formiranje arteriovenske (AV) fistule predstavlja zlatni standard vaskularnog pristupa za hemodijalizu. Kod odraslih, primenom blokova brahijalnog pleksusa (BBP) za formiranje podlakatne AV fistule obezbeđujemo ne samo adekvatnu analgeziju već i pozitivno dejstvo na primarnu patentnost fistule. Takođe, usled ostvarenih uslova hirurške anestezije, intervenciju je moguće obaviti u uslovima proceduralne sedacije. Prikaz slučaja: Pacijentkinja stara 12 godina primljena je zbog formiranja AV fistule radi izvođenja hemodijalize, a zbog terminalne bubrežne insuficijencije. Kifoskolioza torakalnog dela kičmenog stuba kao i kratak vrat ograničene pokretljivosti, te niski rast pacijentkinje, upućivali su na moguću otežanu intubaciju. Uprkos nedavno preležanoj infekciji gornjih disajnih puteva, koja je budila sumnju na njihovu pojačanu osetljivost, doneta je odluka o potrebi za hirurškim lečenjem. Odlučili smo se za aksilarni BBP u uslovima proceduralne sedacije. Primenjeno je osnovno praćenje vitalnih funkcija i data je kiseonička potpora od 3 l/min, putem maske. Blok je izveden pod kontrolom ultrazvuka, primenom 8 ml 0,5% levobupivakaina (1,4 mg/kg) i 5 ml 2% lidokaina (3,33 mg/kg). Tokom intervencije u trajanju od 100 minuta, pacijentkinja je bila u potpunosti hemodinamski i respiratorno stabilna, neometanog spontanog disanja. Buđenje je proteklo bez komplikacija, nakon čega je pacijentkinja upućena na odeljenje gde je analgezija održavana acetaminofenom, po potrebi. Ukupna perioperativna potrošnja opioida svedena je na uvodnu dozu fentanila od 0,83 μg/kg. Zaključak: U ovom pedijatrijskom slučaju, aksilarni BBP obezbedio je adekvatnu analgeziju uz minimalnu upotrebu opioida prilikom formiranja AV fistule, kao i izbegavanje očekivane otežane intubacije. Neophodno je imati na umu maksimalne dozvoljene doze lokalnih anestetika, specifičnosti njihove primene kod dece sa komorbiditetima, kao i moguće komplikacije, među kojima je najznačajnija sistemska toksičnost lokalnih anestetika.
HIRURŠKI TRETMAN RADIJACIJOM INDUKOVANOG OSTEOSARKOMA PREDNJEG ZIDA GRUDNOG KOŠA NAKON KARCINOMA DOJKE: PRIKAZ SLUČAJA
Uvod/Cilj: Radioterapija kod karcinoma dojke može retko da dovede do pojave radijacijom indukovanog osteosarkoma (RIOS), jako agresivnog maligniteta. Cilj ovog rada je da prikaže specifičan hirurški tretman i agresivnost ovog retkog malignog tumora. Prikaz slučaja: Pacijentkinja stara 63 godine, primljena je na Odeljenje grudne hirurgije Vojnomedicinske akademije zbog velike egzulcerišuće sternalne mase sa secernacijom purulentnog sadržaja, koja je inicijalno pogrešno shvaćena kao recidiv 15 godina nakon tretmana karcinoma dojke, i anemije. Biopsijom je dokazan visoko gradusni osteosarkom na terenu prethodnog tretmana radioterapijom. Isključenjem metastatske bolesti, nakon neoadjuvantne hemioterapije, učinjena je resekcija sarkoma, sternuma i anteriornih delova, od III–VII rebara, uz pripadajuća meka tkiva zida grudnog koša. Rekonstrukcija zida grudnog koša je učinjena titanijumskim pločicama i klipsevima, kao i miokutanim režnjem najšireg leđnog mišića (lat. musculus latissimus dorsi). Usled pojave recidiva, učinjena je dodatna resekcija manubrijuma i anteriornih okrajaka II rebara, uz pripadajuća meka tkiva. Godinu dana nakon prve operacije, verifikovana je promena potkožja leve pektoralne regije, suspektna na recidiv, koja je odstranjena radi histopatološke verifikacije. Zaključak: RIOS zida grudnog koša pokazuje agresivniji tok i lošiju prognozu od sporadičnih sarkoma, sa većom stopom recidiva uprkos širokoj resekciji, kao što je pokazano u ovom slučaju. Rekonstrukcija titanijumskim pločicama i klipsevima, nakon opsežne resekcije prednjeg grudnog zida, pruža izvodljivu rigidnu alternativu za uspostavljanje stabilnosti. Ovaj slučaj naglašava važnost prepoznavanja RIOS-a kao retke, ali ozbiljne kasne komplikacije radioterapije karcinoma dojke, te ističe složenost i specifičnost hirurškog lečenja i rekonstrukcije neophodnih za optimalne ishode.
STARENJE KAO MODULATOR PATOFIZIOLOGIJE MULTIPLE SKLEROZE
Populacija starijih pacijenata sa multiplom sklerozom se značajno povećava, uključujući osobe sa kasnim (nakon 50. godine) i veoma kasnim (nakon 60. godine) početkom bolesti. Starenje moduliše imunski i nervni sistem, doprinoseći transformaciji kliničkog toka u progresivni obrazac i povećanju rizika za razvoj progresije bolesti nezavisno od relapsa (PIRA). Takođe, multipla skleroza sa početkom u kasnijem životnom dobu karakteriše se češćim progresivnim fenotipom, manjom pojavom inflamatornih relapsa i kraćim vremenom do ostvarivanja invaliditeta. Starenje imunskog sistema (imunosenescencija) dovodi do sužavanja raznovrsnosti T-ćelijskog receptorskog repertoara, promena u broju i funkciji CD4+ i CD8+ T-limfocita, kao i do disbalansa u odnosu efektorskih i regulatornih T-limfocita. Na nivou centralnog nervnog sistema starenje doprinosi neurodegeneraciji kroz povećanu degeneraciju oligodendrocita, disfunkciju mikroglije, akumulaciju gvožđa, oksidativni stres, disfunkciju mitohondrija i smanjenje neuroprotektivnih mehanizama. Smanjena proliferacija i diferencijacija neuralnih stem ćelija, kao i strukturne i funkcionalne promene glutamatnih receptora, prevashodno N-metil-D-aspartat receptora, dodatno kompromituju neuroprotektivne i reparativne mehanizme. Razumevanje interakcija starenja i patofizioloških mehanizama multiple skleroze ključno je za razvoj ciljanih terapijskih strategija za sve brojniju populaciju starijih pacijenata sa multiplom sklerozom. Cilj ovog rada je da, kroz integrativni pregled dostupne literature, sagleda ulogu procesa starenja u modulaciji ključnih patofizioloških mehanizama multiple skleroze.
POVEZANOST LABORATORIJSKIH PARAMETARA SA TOKOM BOLESTI KOD PACIJENATA SA FOLIKULARNIM LIMFOMOM – PETOGODIŠNJE ISKUSTVO JEDNOG CENTRA
Uvod/Cilj: Ne-Hočkinov folikularni limfom predstavlja drugi po učestalosti među ne- Hočkinovim limfomima, odnosno najčešći indolentni limfom. Iako retko, ova bolest može pokazati agresivnost, sklonost ka komplikacijama, ali i rezistentnost na primenjenu terapiju i česte relapse. Cilj rada je analiza laboratorijskih parametara pacijenata u trenutku postavljanja dijagnoze i njihove povezanosti sa ishodom bolesti, komplikacijama, terapijskim odgovorom i preživljavanjem. Materijal i metode: U našem centru analizirano je 47 pacijenata kod kojih u periodu od 2018. do januara 2024. godine postavljena dijagnoza folikularnog limfoma. Analizirani su inicijalni laboratorijski parametri krvne slike, parametri hemostaze (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer) kao i biohemijski parametri, dok su u toku bolesti posmatrani terapijski odgovor na prvu terapijsku liniju, preživljavanje bez znakova bolesti, kao i sveukupno preživljavanje. Rezultati: Parametri krvne slike, kao i većina biohemijskih parametara, nisu pokazali korelaciju sa tokom bolesti. Kompletnu remisiju postizali su pacijenti sa nižim vrednostima LDH (p = 0,029), dok je sveukupno preživljavanje bilo duže kod pacijenata sa nižim vrednostima fibrinogena (p = 0,019), višim procentom monocita (p = 0,007), kao i nižim koncentracijama D-dimera (p = 0,000). Na preživljavanje bez znakova bolesti uticali su niži nivo fibrinogena (p = 0,019), niži nivo D-dimera (p = 0,031), niži nivo LDH (p = 0,019), kao i viši procenat monocita u perifernoj krvi (p = 0,005). Pacijenti sa inicijalno povišenim vrednostima D-dimera imali su PFS 24,50 ± 4,81 meseci, dok su oni sa D-dimerom u granicama referentnih vrednosti imali PFS 36,48 ± 5,99 meseci (p = 0,015). Zaključak: U iskustvu našeg centra parametri hemostaze, fibrinogen i D-dimer pokazali su značajnu korelaciju sa tokom bolesti.
DEPRESIVNE SMETNJE MEĐU ČLANOVIMA PORODICE KOJI BRINU O PACIJENTIMA U KUĆNOM LEČENJU: PHQ-9 STUDIJA PRESEKA
Uvod/Cilj: Porodični negovatelji pacijenata uključenih u kućno lečenje predstavljaju populaciju pod povećanim rizikom za razvoj depresivnih simptoma. Cilj ovog istraživanja bio je da se proceni prisustvo i intenzitet depresivnih simptoma primenom upitnika PHQ-9, kao i da se ispita povezanost između depresivnih smetnji i svakodnevnog funkcionisanja negovatelja. Metode: Sprovedena je deskriptivno-analitička studija preseka među 77 porodičnih negovatelja pacijenata uključenih u Službu kućnog lečenja Doma zdravlja Subotica, u periodu mart–septembar 2025. godine. Za procenu depresivnih simptoma korišćen je upitnik Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). U analizi su primenjeni t-test, Mann-Whitney U test, Kruskal–Wallis test i Spearmanov koeficijent korelacije. Rezultati: Prosečan PHQ-9 skor iznosio je 8,48 ± 6,14. Skor ≥ 10 registrovan je kod 30 (38,9%) ispitanika. Minimalne ili blage simptome imalo je 47 (61,1%) negovatelja. Nije utvrđena statistički značajna razlika u PHQ-9 skoru prema polu (p = 0,423) niti prema primarnoj dijagnozi pacijenta (p = 0,183). U ukupnom uzorku utvrđena je statistički značajna blaga pozitivna korelacija između PHQ-9 skora i subjektivne procene uticaja simptoma na svakodnevno funkcionisanje (r = 0,294; p = 0,009). Zaključak: Depresivni simptomi su prisutni kod značajnog dela porodičnih negovatelja pacijenata u kućnom lečenju. Intenzitet simptoma povezan je sa većom narušenošću svakodnevnog funkcionisanja, što ukazuje na potrebu sistematskog praćenja mentalnog zdravlja ove populacije.
UTICAJ GEOMETRIJE LEVE KOMORE, ISKAZANE DEBLJINOM INTERVENTRIKULARNOG SEPTUMA I ZADNJEG ZIDA KOMORE, NA ISHOD AKUTNOG ISHEMIJSKOG MOŽDANOG UDARA
<!-- [if gte mso 9]><xml> <o:OfficeDocumentSettings> <o:RelyOnVML/> <o:AllowPNG/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><!-- [if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:HyphenationZone>21</w:HyphenationZone> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>EN-US</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:EnableOpenTypeKerning/> <w:DontFlipMirrorIndents/> <w:OverrideTableStyleHps/> </w:Compatibility> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--"/> <m:smallFrac m:val="off"/> <m:dispDef/> <m:lMargin m:val="0"/> <m:rMargin m:val="0"/> <m:defJc m:val="centerGroup"/> <m:wrapIndent m:val="1440"/> <m:intLim m:val="subSup"/> <m:naryLim m:val="undOvr"/> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!-- [if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="false" DefSemiHidden="false" DefQFormat="false" DefPriority="99" LatentStyleCount="371"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 6"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 7"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 8"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Normal Indent"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="footnote text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="annotation text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="header"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="footer"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index heading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="table of figures"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="envelope address"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="envelope return"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="footnote reference"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="annotation reference"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="line number"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="page number"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="endnote reference"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="endnote text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="table of authorities"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="macro"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toa heading"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Closing"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Signature"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text Indent"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Message Header"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Salutation"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Date"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text First Indent"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text First Indent 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Note Heading"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text Indent 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text Indent 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Block Text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Hyperlink"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="FollowedHyperlink"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Document Map"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Plain Text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="E-mail Signature"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Top of Form"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Bottom of Form"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Normal (Web)"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Acronym"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Address"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Cite"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Code"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Definition"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Keyboard"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Preformatted"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Sample"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Typewriter"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Variable"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Normal Table"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="annotation subject"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="No List"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Outline List 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Outline List 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Outline List 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Simple 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Simple 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Simple 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Classic 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Classic 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Classic 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Classic 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Colorful 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Colorful 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Colorful 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 6"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 7"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 8"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 6"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 7"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 8"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table 3D effects 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table 3D effects 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table 3D effects 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Contemporary"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Elegant"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Professional"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Subtle 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Subtle 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Web 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Web 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Web 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Balloon Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Theme"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="41" Name="Plain Table 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="42" Name="Plain Table 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="43" Name="Plain Table 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="44" Name="Plain Table 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="45" Name="Plain Table 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="40" Name="Grid Table Light"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 6"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!-- [if gte mso 10]> <![endif]--> Uvod/Cilj: Značajni udeo zdravstvenog opterećenja stanovništva obuhvata akutni moždani udar. Varijable dobijene transtorakalnom ehokardiografijom predstavljaju jasne prediktore ishoda kardioloških oboljenja, ali je i sve više dokaza o njihovom značaju u predviđanju ishoda neuroangioloških oboljenja. Cilj rada jeste da se dokaže hipoteza da je promena geometrije leve komore iskazana porastom dimenzije zidova leve komore primenljiv marker lošeg ishoda akutnog moždanog udara. Materijali i metode: Metodologija je bazirana na analizi ultrazvučnih varijabli 167 pacijenata koji su pretrpeli akutni moždani udar ishemijske geneze, uz analizu varijabli modifikovanog Rankin skora definisanog pri otpustu sa lečenja, a kao pokazatelja ishoda bolesti u funkcionalnom smislu. Rezultati: Rad ukazuje na korelacija između debljine kako interventrikularnog septuma tako i zadnjeg zida leve komore sa jedne i funkcionalnog stanja bolesnika, sa druge strane. Hipoteza se pokazala tačnom, odnosno porastom dijametra interventrikularnog septuma i/ili zadnjeg zida leve komore, raste i mogućnost lošijeg ishoda bolesti. Zaključak: Oba praćena parametra pokazuju pozitivnu prediktivnu vrednost u odnosu na stepen funkcionalnosti pacijenata pri otpustu.
UČESTALOST METABOLIČKIH POREMEĆAJA I HIPERTENZIJE KOD ŽENA PRE MENOPAUZE I U MENOPAUZI
Uvod/Cilj: Kardiometaboličke bolesti, uključujući diabetes mellitus tip 2 i hipertenziju, među vodećim su uzrocima morbiditeta i mortaliteta u Srbiji. U mlađem životnom dobu prevalenca kardiometaboličkih bolesti veća je kod muškaraca nego kod žena, ali ova prednost postepeno nestaje sa starenjem, posebno u menopauzi, i tada su žene pod većim kardiovaskularnim rizikom. Cilj našeg istraživanja bio je da ukažemo na učestalost nepromenljivih i promenljivih faktora rizika i njihovu povezanost sa metaboličkim poremećajima i hipertenzijom kod žena pre menopauze i u menopauzi. Metod: U ispitivanje je bilo uključeno 200 sredovečnih žena: 131 (65,5%) u perimenopauzi, koje su imale tipične znake perimenopauze duže od 6 meseci, i 69 (34,5%) žena u menopauzi, sa odsustvom ciklusa dužim od 12 meseci, starosti između 50 i 59 godina. Pacijentkinje su se javile lekaru na redovan preventivni pregled tokom decembra 2024. godine. Rezultati: Hipertenzija je statistički značajno učestalija kod žena u menopauzi (84,1%), u odnosu na žene pre menopauze (p < 0,001). Žene u menopauzi su značajno češće imale metaboličke poremećaje, povećanu telesnu masu i gojaznost, i to kod 66,7% ispitanica, kao i veći obim struka kod 63,8% ispitanica (p = 0,003). Nivoi ukupnog holesterola, LDL-holesterola i triglicerida su bili statistički značajno viši kod žena u menopauzi u odnosu na žene pre menopauze (p = 0,002). Diabetes mellitus je statistički značajno učestaliji kod žena u menopauzi, gde je zastupljen kod 27% žena (p = 0,002). Učestalost hipotireoze je statistički značajno veća kod žena pre menopauze (14,7%) u odnosu na žene u menopauzi (4,3%) (hi-kvadrat = 4,905; p = 0,027). Ove dve grupe ispitanica nisu se značajno razlikovale u odnosu na zanimanje, porodični status i faktore rizika, kao što su sedentarne navike, navika pušenja cigareta i porodično opterećenje za oboljevanje od HTA. Zaključak: Žene u menopauzi su značajno češće imale hipertenziju, gojaznost, dislipidemiju i diabetes melitus 2. Zato su neophodni preventivni pregledi žena u perimenopauzi i menopauzi kako bi se pravovremeni prepoznali i lečili kardiometabolički poremećaji i time sprečile teže kardiovaskularne bolesti.
KOVID-19 U TRUDNOĆI: PUTEVI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE I IZAZOVI ZDRAVSTVENOG SISTEMA U KAZAHSTANU – KVALITATIVNA STUDIJA
Uvod: Međunarodne studije sprovedene tokom KOVID-19 pandemije pokazale su da su trudnice često nailazile na značajne prepreke u ostvarivanju blagovremene i adekvatne zdravstvene zaštite. Međutim, veliki deo postojećih dokaza potiče iz kvantitativnog nadzora ili iz okruženja sa dobro uspostavljenom digitalnom infrastrukturom i standardizovanim kliničkim protokolima, što možda ne odražava realnost mnogih zdravstvenih sistema u zemljama sa srednjim dohotkom. Cilj ove studije je da se kvalitativno istraže iskustva trudnica i zdravstvenih radnika u vezi sa putevima zdravstvene zaštite kod KOVID-19 oboljenja, uključujući prepoznavanje simptoma, ambulantno lečenje i hospitalizaciju, u gradu Almatiju, u Kazahstanu. Metode: U ovoj studiji je primenjen kvalitativni, deskriptivni, fenomenološki dizajn kako bi se istražila iskustva trudnica obolelih od KOVID-19 oboljenja i zdravstvenih radnika u domenu organizacije zdravstvene zaštite tokom pandemije. U studiju je uključeno 24 učesnika iz lokalnih domova zdravlja i bolničkih ustanova u gradu Almatiju, u Kazahstanu. Petnaest zdravstvenih radnika i devet trudnica, odnosno porodilja dobrovoljno i anonimno je dalo informisani pristanak za detaljne polustrukturisane intervjue, bilo uživo ili putem konferencijskog video poziva sa bezbednom vezom, u periodu od maja do avgusta 2023. godine. Rezultati: Zdravstveni radnici su izvestili da je KOVID-19 pandemija značajno izmenila zdravstvenu zaštitu trudnica i porodilja zbog povećanog obima posla, straha od infekcije i prelaska na daljinsku zdravstvenu zaštitu. Neizvesnost u vezi sa kliničkim smernicama specifičnim za trudnoću i standardnim operativnim procedurama (SOP) doprinela je tome da se zdravstveni radnici oslanjanju na opšte protokole i neformalne prakse, dok je odložena hospitalizacija bila povezana sa poricanjem simptoma, strahom od prijema u bolnicu, samolečenjem i sistemskim ograničenjima. Trudnice i porodilje su često pogrešno tumačile KOVID-19 simptome kao simptome povezane sa trudnoćom ili kao znake blagog oblika bolesti, što je dovelo do samolečenja i odlaganja traženja pomoći. Lekarsko praćenje je u velikoj meri bilo nestrukturirano i zasnovano na komunikaciji putem telefona ili poruka. Iskustvo u ostvarenoj zdravstvenoj zaštiti je variralo, od blagovremene kliničke podrške do nedoslednog nadzora i davanja prednosti kućnom lečenju. Zaključak: Studija pruža detaljan uvid u krhki i fragmentirani put zdravstvene zaštite trudnica obolelih od KOVID-19 u sklopu primarne i bolničke zdravstvene zaštite u Almatiju. Nekoliko prioriteta za jačanje organizacije zdravstvene zaštite za trudnice obolele od KOVID-19 i za buduće javnozdravstvene vanredne situacije uključuju poboljšanje kontinuiteta zdravstvene zaštite, smanjenje kašnjenja u eskaliranju zdravstvene zaštite i unapređenje bezbednosti zdravstvenih usluga za trudnice i porodilje tokom izbijanja zaraznih bolesti.
PREVENCIJA I PRISTUP REŠAVANJU PROBLEMA KOLEBLJIVOSTI PREMA VAKCINACIJI
Kolebljivost prema vakcinaciji odnosi se na odlaganje prihvatanja ili odbijanje vakcina uprkos dostupnosti usluga vakcinacije. Kvalitetno sprovedene studije i klinička ispitivanja koja se razmatraju u ovom radu podržavaju metode kako za prevenciju, tako i za pristup rešavanju problema kolebljivosti prema vakcinaciji. Kliničari bi trebalo da znaju koje su vakcine predviđene za njihove pacijente i da svaki kontakt iskoriste za bavljenje ovim pitanjem. Istraživanja pokazuju da preporuke zdravstvenih radnika povećavaju obuhvat vakcinacijom. Preporuke koje pacijenti doživljavaju kao snažnije imaju jači efekat u povećanju prihvatanja vakcina. Formulisanje preporuka u vidu podrazumevanih pretpostavki pokazalo se efikasnijim nego predstavljanje vakcine razgovorno, kao jedne od opcija za pacijenta. Kada pacijent na snažnu preporuku odgovori kolebanjem, lekar bi trebalo da pacijenta motiviše putem motivacionog razgovora, po mogućstvu primenom procesa poznatog kao „Četiri P“ (engl. four A’s), koji se sastoji iz četiri koraka.
UDRUŽENA POJAVA POLICITEMIJE VERE I MULTIPLOG MIJELOMA: PRIKAZ SLUČAJA
Uvod: Policitemija vera (PV) je hronična mijeloproliferativna neoplazma koju karakteriše klonalna proliferacija eritrocitne a neretko i mijeloide i megakariocitne loze, najčešće povezana sa pojavom mutacije u JAK2 genu. Multipli mijelom (MM), s druge strane, je maligna neoplazma koju karakteriše klonalna proliferacija plazma ćelija u koštanoj srži i sekrecija monoklonskog imunoglobulina. Koegzistencija policitemije vere i multiplog mijeloma kod istog pacijenta je izuzetno retka, jer ovi poremećaji potiču od različitih hematopoetskih ćelijskih linija. Prikaz slučaja: Predstavljamo slučaj pacijenta sa dugogodišnjom PV koji je tokom svog kliničkog toka razvio i sekundarni hematološki malignitet MM, ukazujući na izazove tokom dijagnostike i lečenja udružena dva hematološka maligniteta. Zaključak: Prognoza pacijenata sa udruženim hematološkim malignitetima zavisi od tipa i agresivnosti oboljenja, stadijuma u trenutku otkrivanja i optimalnog terapijskog pristupa. Prikazani slučaj podseća da se klinički znaci i simptomi kod pacijenta sa već postojećom dijagnozom ne smeju tumačiti isključivo u okviru osnovne bolesti. Diferencijalna dijagnoza mora ostati široka, uz pojedinačno ispitivanje svakog novog simptoma, čime se omogućava rano prepoznavanje dodatne patologije i pravovremeno lečenje.
BILATERALNA HIFEMA U NEONATALNOJ DOBI: REDAK SLUČAJ I KLINIČKE IMPLIKACIJE
Uvod: Hifema u neonatalnoj dobi predstavlja retko stanje koje zahteva hitnu oftalmološku procenu. Za razliku od traumatske hifeme, koja je češća kod starije dece i odraslih, hifema u neonatalnoj dobi obično nastaje usled netraumatskih uzroka, uključujući porođajnu traumu, hematološke poremećaje, kongenitalne infekcije ili vaskularne anomalije. Bilateralna hifema je naročito retka i zahteva detaljan sistemski i oftalmološki pregled radi isključivanja ozbiljnih oboljenja. Prikaz slučaja: Novorođenče ženskog pola rođeno je u terminu, spontanim vaginalnim porođajem, sa normalnim Apgar skorom i bez evidentnih perinatalnih komplikacija. Nedugo nakon rođenja, primećena je krv u prednjim očnim komorama oba oka, izraženije na desnom oku. Oftalmološkim pregledom potvrđena je bilateralna hifema uz očuvanu providnost rožnjače. Sprovedena je sistemska obrada, uključujući kompletnu krvnu sliku, koagulacione testove i TORCH serologiju, čime su isključene koagulopatije i kongenitalne infekcije. Lečenje je sprovedeno konzervativno, uz lokalnu kapljičnu primenu atropina i kortikosteroida. Tokom hospitalizacije, hifema se postepeno resorbovala bez znakova povećanog očnog pritiska ili formiranja sinehija. Novorođenče je otpušteno uz zakazane oftalmološke kontrole radi praćenja mogućih kasnijih komplikacija. Zaključak: Ovaj slučaj naglašava značaj rane dijagnostike i multidisciplinarnog pristupa u lečenju hifeme u neonatalnoj dobi, naročito kada je prisutna bilateralno. Iako je porođajna trauma najčešći uzrok, neophodna je detaljna dijagnostika kako bi se isključili hematološki i infektivni faktori. S obzirom na retkost bilateralne hifeme u neonatalnoj dobi, potrebni su dalji prikazi slučajeva i studije kako bi se bolje razumela njena etiologija, terapijski pristupi i dugoročni ishodi.
ONKOHIPERTENZIJA – NOVI KLINIČKI ENTITET U SAVREMENOJ MEDICINI
Kardiovaskularna i onkološka oboljenja u savremenom dobu predstavljaju neizostavni deo svakodnevne medicinske prakse na svim nivoima zdravstvene zaštite. Osim zajedničkih faktora rizika, ova oboljenja povezana su i na druge načine, a posebno je značajna potencijalna kardiotoksičnost antineoplastičnih lekova. Jedan od čestih oblika kardiotoksičnosti antineoplastične terapije je hipertenzija. S obzirom na to da se može manifestovati bilo kada tokom primene antineoplastične terapije, ali i po završetku specifičnog onkološkog lečenja, onkohipertenzija je klinički entitet o kojem uvek treba razmišljati pri susretu sa onkološkim pacijentima. Redovna kontrola arterijskog krvnog pritiska u ovoj populaciji neophodna je kako bi se obezbedilo blagovremeno prepoznavanje i lečenje onkohipertenzije, u cilju bezbednog sprovođenja onkološkog tretmana. Iako smernice za lečenje onkohipertenzije ne odstupaju značajno od opštih preporuka za lečenje hipertenzije, postoje određene specifičnosti koje se najpre odnose na izbor antihipertenziva i odstupanja u smislu ciljnih vrednosti arterijskog krvnog pritiska, u zavisnosti od stadijuma onkološkog oboljenja i prognoze. Veoma je važno prepoznati i momenat kada je neophodno obustaviti kardiotoksičnu antineoplastičnu terapiju ili redukovati dozu antineoplastičnog leka, kako bi se izbegle životno ugrožavajuće kardiovaskularne posledice. Složenosti problema onkohipertenzije značajno doprinose i brojni faktori koji se susreću kod onkoloških pacijenata, poput komorbiditeta, prisustva bola ili drugih primenjenih lekova. S obzirom na to da se radi o veoma osetljivoj populaciji izloženoj posebnoj vrsti psihiološkog stresa, posebno treba imati u vidu i mogućnost „efekta belog mantila“, kao i maskiranu hipertenziju.
INTERSTICIJUMSKA BOLEST PLUĆA I BULOZNI PEMFIGOID POVEZANI SA PRIMENOM DIREKTNIH ORALNIH ANTIKOAGULANASA: PRIKAZ SLUČAJA DETEKCIJE SIGNALA ZASNOVANIH NA LITERATURI U FARMAKOVIGILANCI
Uvod/Cilj: Direktni oralni antikoagulansi (engl. direct anticoagulants – DOAC) značajno su unapredili prevenciju i lečenje tromboembolijskih poremećaja zahvaljujući predvidivoj farmakokinetici, pojednostavljenom doziranju i smanjenoj potrebi za monitoringom u poređenju sa antagonistima vitamina K. Međutim, sa sve većom kliničkom primenom, noviji dokazi ukazuju da DOAC lekovi mogu izazvati retke, ali klinički značajne nehemoragijske neželjene reakcije, kao što su intersticijumska bolest pluća (engl. interstitial lung disease - ILD) i bulozni pemfigoid (BP). Cilj ove studije je da predstavi i kontekstualizuje ove slučajeve kako bi se povećala svest kliničara o retkim plućnim i dermatološkim neželjenim reakcijama povezanim sa DOAC terapijom. Prikaz slučaja: Ova serija slučajeva prikazuje jedanaest starijih muškaraca kod kojih se razvila intersticijumska bolest pluća (ILD) nakon primene apiksabana, dabigatrana ili edoksabana, pri čemu je vreme do pojave simptoma variralo od nekoliko dana do četiri godine. Kod većine pacijenata došlo je do poboljšanja nakon prekida leka i primene kortikosteroida, dok su dva slučaja imala fatalan ishod. Takođe je opisan detaljan slučaj buloznog pemfigoida povezanog sa primenom rivaroksabana kod 86-godišnjeg muškarca sa više pridruženih bolesti, koji se u potpunosti oporavio nakon prekida terapije rivaroksabanom i lečenja kortikosteroidima, bez ponovne pojave bolesti tokom jednogodišnjeg praćenja na apiksabanu. Zaključak: Blagovremeno prepoznavanje i odgovarajuće zbrinjavanje ovih reakcija od presudnog su značaja za dobar ishod lečenja. Ova serija slučajeva posebno ističe važnost farmakovigilance i potrebu za daljim istraživanjima kako bi se razjasnili mehanizmi nastanka i faktori rizika koji doprinose razvoju ovakvih neželjenih reakcija.
Uvod: Osteoporoza je jedna od najčešćih ekstraartikularnih komplikacija u mnogim hroničnim inflamatornim reumatskim bolestima, kao što su: reumatoidni artritis, psorijazni artritis, ankilozirajući spondilitis, sistemski eritemski lupus, i dr. Metode: Istraživali smo PubMed, Scopus i Web of Science baze podataka kako bismo pronašli studije objavljene u poslednjih 10 godina. Rad je napisan u vidu preglednog članka. Rezultati: Većina studija kod postmenopauzalnih žena pronalazi povezanost između visokog nivoa proinflamatornih markera i povećanog gubitka koštanog tkiva. Literaturni podaci ukazuju na povezanost niskog rizika od velikih osteoporotičnih preloma, preloma kuka i nevertebralnih preloma kod pacijenata sa psorijaznim artritisom koji su na terapiji lekovima koji modifikuju tok bolesti. Procena pacijenta sa autoimunskim reumatskim bolestima obuhvata anamnezu, klinički pregled, procenu rizika od preloma, laboratorijske analize, kao i osteodenzitometriju. Neprepoznavanje i netretiranje osteoporoze je uslovljeno sledećim faktorima: nedovoljno znanje o osteoporozi i koristi od terapije, zabrinutost zbog mogućih neželjenih efekata terapije, slaba motivisanost i loša edukacija pacijenata. Razvijeno je nekoliko različitih metoda za smanjenje propusta u prepisivanju terapije, a među njima se Fracture Liaison Service pokazao kao najefikasniji. Strategije za upravljanje osteoporozom obuhvataju edukaciju pacijenata, promene životnog stila, prevenciju padova, adekvatnu ishranu, kontrolu aktivnosti bolesti, kao i uvođenje lekova za osteoporozu. Zaključak: Uprkos značajnim naprecima u prevenciji, dijagnostici i tretmanu, prevalencija osteoporoze je visoka i zahteva pravovremeno prepoznavanje i sveobuhvatniji pristup. Procena faktora rizika od padova i preloma kostiju, kao i potencijala za oporavak, od velikog je značaja kod pacijenata sa autoimunskim reumatskim bolestima.
EFEKTI KONTROLISANOG FIZIČKOG TRENINGA KOD BOLESNIKA SA SRČANOM INSUFICIJENCIJOM
Srčana insuficijencija (engl. heart failure – HF) je klinički sindrom koji se sastoji od kardijalnih simptoma (npr. nedostatak vazduha, otok potkolenica i umor), koje mogu pratiti znaci (npr. povišen jugularni venski pritisak, pukoti nad plućima i periferni edemi). Bolesnici sa HF imaju česte hospitalizacije, narušen im je kvalitet života i skraćen životni vek. Bolesnici sa HF imaju smanjen fizički radni kapacitet, koji je u velikoj meri izazvan narušenom hemodinamikom protoka krvi u aktivnoj skeletnoj muskulaturi. Bolesnicima sa HF potrebno je uraditi kardiopulmonalni test fizičkim opterećenjem, radi procene nivoa i vrsta fizičke aktivnosti koji će se nakon toga sprovoditi i neophodno je izvršiti stratifikaciju rizika. Treba početi procenom trenutnih mogućnosti i potreba pacijenta za vežbanjem i sastaviti početni program vežbanja sa određenom vrstom vežbi, njihovim intenzitetom, brojem ponavljanja i trajanjem u minutima tokom jednog dana, kao i brojem dana u kojima treba vežbati tokom nedelje. Preporučuje se vožnja bicikle (statičke ili obične) i pešačenje, što predstavlja aerobni, dinamički tip vežbanja. Aerobni tip treninga se preporučuje 3–5 puta nedeljno (30–60 minuta po treningu), a prioritet ima intervalni tip treninga. Ovaj vid treninga poboljšava snagu i izdržljivost skeletnih mišića i dovodi do povećanja mišićne mase. Kod bolesnika sa srčanom insuficijencijom i kaheksijom preporučuje se rezistentni tip treninga, koji je kombinacija izotoničkog i izometrijskog opterećenja. Ovu vrstu treninga treba sprovoditi dva puta nedeljno u trajanju 12–20 minuta. Ovaj vid treninga poboljšava snagu i izdržljivost skeletnih mišića i dovodi do povećanja mišićne mase. Fizički trening povećava mišićnu masu skeletnih mišića, promer mišićnog vlakna, snagu, izdržljivost i fizički radni kapacitet.
MORFOLOŠKE PROMENE U BUBREZIMA I KLINIČKA SLIKA PACIJENATA SA MEMBRANOZNIM GLOMERULONEFRITISOM PRIMARNE I SEKUNDARNE ETIOLOGIJE
Uvod/Cilj: Membranozni glomerulonefritis (MGN) klinički se najčešće manifestuje nefrotskim sindromom, a etiološki može biti idiopatski – primarni MGN (pMGN), ili u sklopu drugih bolesti – sekundarni MGN (sMGN). Uzimajući u obzir različit terapijski pristup, cilj rada bio je uporediti kliničke i patohistološke parametre među pacijentima sa pMGN i sMGN. Metode: Retrospektivnom analizom biopsijskih uzoraka tkiva bubrega dijagnostikovanih na Institutu za patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu u periodu 2011 - 2023. godine, izdvojeno je 99 pacijenata dijagnostikovanih kao MGN, podeljenih u odnosu na etiologiju u dve grupe: pacijente sa pMGN (n = 44) i pacijente sa sMGN (n = 55). Klinički, kao i patohistološki parametri (na optičkoj i imunofluorescentnoj mikroskopiji) upoređeni su u ispitivanim grupama. Rezultati: Dok su muškarci češće obolevali od MGN, žene su češće imale sMGN (p = 0,036). Hematurija je češće uočena kod ispitanika sa sMGN (p = 0,009). Vrednosti proteinurije su bile značajno više među pacijentima sa pMGN (p = 0,018), što je u vezi sa znatno većim sniženjem koncentracije serumskih ukupnih proteina kod njih (p = 0,011). Endokapilarna proliferacija je znatno češće bila prisutna kod obolelih od sMGN (p = 0,032). Izrazita pozitivnost nekoliko imunoflourescentnih markera je bila statistički značajno češća kod ispitanika sa sMGN: IgA, IgM, C1q, κ-lanci i λ-lanci (p < 0,050). Zaključak: Osobe ženskog pola češće boluju od sMGN. Karakteristike sMGN su prisustvo hematurije, endokapilarne hipercelularnosti i pozitivnosti imunofluorescence na markere koji se ne viđaju u pMGN (IgA, IgM, C1q), dok su karakteristike pMGN značajno više vrednosti proteinurije, praćene sniženjem koncentracije proteina u serumu.
TOPLOTNI TALASI I ZDRAVSTVENA ZAŠTITA: POVEZIVANJE PODATAKA I PRAKSE
<!-- [if gte mso 9]><xml> <o:OfficeDocumentSettings> <o:AllowPNG/> </o:OfficeDocumentSettings> </xml><![endif]--><!-- [if gte mso 9]><xml> <w:WordDocument> <w:View>Normal</w:View> <w:Zoom>0</w:Zoom> <w:TrackMoves/> <w:TrackFormatting/> <w:HyphenationZone>21</w:HyphenationZone> <w:PunctuationKerning/> <w:ValidateAgainstSchemas/> <w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid> <w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent> <w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText> <w:DoNotPromoteQF/> <w:LidThemeOther>FR-BE</w:LidThemeOther> <w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian> <w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:Compatibility> <w:BreakWrappedTables/> <w:SnapToGridInCell/> <w:WrapTextWithPunct/> <w:UseAsianBreakRules/> <w:DontGrowAutofit/> <w:SplitPgBreakAndParaMark/> <w:EnableOpenTypeKerning/> <w:DontFlipMirrorIndents/> <w:OverrideTableStyleHps/> </w:Compatibility> <m:mathPr> <m:mathFont m:val="Cambria Math"/> <m:brkBin m:val="before"/> <m:brkBinSub m:val="--"/> <m:smallFrac m:val="off"/> <m:dispDef/> <m:lMargin m:val="0"/> <m:rMargin m:val="0"/> <m:defJc m:val="centerGroup"/> <m:wrapIndent m:val="1440"/> <m:intLim m:val="subSup"/> <m:naryLim m:val="undOvr"/> </m:mathPr></w:WordDocument> </xml><![endif]--><!-- [if gte mso 9]><xml> <w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="false" DefSemiHidden="false" DefQFormat="false" DefPriority="99" LatentStyleCount="376"> <w:LsdException Locked="false" Priority="0" QFormat="true" Name="Normal"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="heading 9"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 6"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 7"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 8"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index 9"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 7"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 8"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toc 9"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Normal Indent"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="footnote text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="annotation text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="header"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="footer"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="index heading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="35" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="caption"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="table of figures"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="envelope address"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="envelope return"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="footnote reference"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="annotation reference"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="line number"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="page number"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="endnote reference"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="endnote text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="table of authorities"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="macro"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="toa heading"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Bullet 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Number 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="10" QFormat="true" Name="Title"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Closing"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Signature"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Default Paragraph Font"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text Indent"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="List Continue 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Message Header"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="11" QFormat="true" Name="Subtitle"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Salutation"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Date"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text First Indent"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text First Indent 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Note Heading"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text Indent 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Body Text Indent 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Block Text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Hyperlink"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="FollowedHyperlink"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="22" QFormat="true" Name="Strong"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="20" QFormat="true" Name="Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Document Map"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Plain Text"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="E-mail Signature"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Top of Form"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Bottom of Form"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Normal (Web)"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Acronym"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Address"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Cite"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Code"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Definition"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Keyboard"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Preformatted"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Sample"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Typewriter"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="HTML Variable"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Normal Table"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="annotation subject"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="No List"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Outline List 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Outline List 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Outline List 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Simple 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Simple 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Simple 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Classic 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Classic 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Classic 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Classic 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Colorful 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Colorful 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Colorful 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Columns 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 6"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 7"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Grid 8"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 4"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 5"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 6"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 7"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table List 8"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table 3D effects 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table 3D effects 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table 3D effects 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Contemporary"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Elegant"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Professional"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Subtle 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Subtle 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Web 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Web 2"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Web 3"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Balloon Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="Table Grid"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Table Theme"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" Name="Placeholder Text"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="1" QFormat="true" Name="No Spacing"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" Name="Revision"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="34" QFormat="true" Name="List Paragraph"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="29" QFormat="true" Name="Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="30" QFormat="true" Name="Intense Quote"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="60" Name="Light Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="61" Name="Light List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="62" Name="Light Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="63" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="64" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="65" Name="Medium List 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="66" Name="Medium List 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="67" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="68" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="69" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="70" Name="Dark List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="71" Name="Colorful Shading Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="72" Name="Colorful List Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="73" Name="Colorful Grid Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="19" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="21" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="31" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="32" QFormat="true" Name="Intense Reference"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="33" QFormat="true" Name="Book Title"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="37" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Bibliography"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="39" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" QFormat="true" Name="TOC Heading"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="41" Name="Plain Table 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="42" Name="Plain Table 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="43" Name="Plain Table 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="44" Name="Plain Table 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="45" Name="Plain Table 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="40" Name="Grid Table Light"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="Grid Table 1 Light Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="Grid Table 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="Grid Table 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="Grid Table 4 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="Grid Table 5 Dark Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="Grid Table 6 Colorful Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="Grid Table 7 Colorful Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 1"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 2"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 3"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 4"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 5"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="46" Name="List Table 1 Light Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="47" Name="List Table 2 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="48" Name="List Table 3 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="49" Name="List Table 4 Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="50" Name="List Table 5 Dark Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="51" Name="List Table 6 Colorful Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" Priority="52" Name="List Table 7 Colorful Accent 6"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Mention"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Smart Hyperlink"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Hashtag"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Unresolved Mention"/> <w:LsdException Locked="false" SemiHidden="true" UnhideWhenUsed="true" Name="Smart Link"/> </w:LatentStyles> </xml><![endif]--><!-- [if gte mso 10]> <![endif]--> Toplotni talasi i srodni ekološki događaji otkrivaju ključne ranjivosti preopterećenih zdravstvenih sistema i ukazuju na potrebu integrisanja kliničkih i ekoloških podataka radi podrške blagovremenim javnozdravstvenim intervencijama. Međutim, učešće zdravstvenih radnika u prikupljanju podataka često je ograničeno velikim obimom posla i fragmentiranom, restriktivnom strukturom zdravstvenih informacionih sistema. Ovaj rad razmatra strategije za jačanje veze između produkcije javnozdravstvenih podataka i kliničkog odgovora u cilju smanjenja zdravstvenih rizika povezanih sa toplotnim talasima. Programi direktnog uključivanja epidemiologa u rad na terenu unapređuju razumevanje operativnih ograničenja i podstiču osmišljavanje pragmatičnih intervencija. Međutim, nedostatak standardizovanih zdravstvenih mera i široko prihvaćenog konceptualnog okvira ograničava delotvornost epidemiologije toplotnih talasa. Smatramo da takvi pristupi mogu sistematski poboljšati validnost, primenljivost i pravičnost javnozdravstvenih istraživanja i prakse, te predlažemo okvir za standardizovano zdravstveno praćenje tokom toplotnih talasa.
TRIDESET GODINA SPECIJALIZACIJE IZ PORODIČNE MEDICINE U POLJSKOJ: STUDIJA SLUČAJA INSTITUCIONALIZACIJE, PRAKSE I PERCEPCIJE PACIJENATA U OKVIRU PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Pozadina: Specijalizacija iz porodične medicine (PM) u Poljskoj uvedena je početkom 1990-ih godina kao deo širih reformi zdravstvenog sistema, usmerenih na restrukturiranje primarne zdravstvene zaštite (PZZ) i unapređenje dostupnosti, kontinuiteta i koordinacije nege. Uprkos trodecenijskom razvoju, PM se i dalje suočava sa sistemskim i profesionalnim izazovima unutar poljskog zdravstvenog sistema. Cilj: Ova studija koristi pristup studije slučaja kako bi istražila evoluciju specijalizacije iz porodične medicine u Poljskoj, sa posebnim fokusom na njene institucionalne temelje, obrazovanje specijalista, ulogu u pružanju PZZ i zadovoljstvo pacijenata pruženim uslugama. Metode: Korišćen je eksplanatorni tip studije slučaja, uz analizu programskih dokumenata, nastavnih planova i programa, recenzirane naučne literature i nacionalne statistike. Tematska analiza sprovedena je u skladu sa okvirom za evaluaciju studija slučaja u zdravstvenim sistemima. Rezultati: Specijalizacija iz porodične medicine stekla je punu kliničku i akademsku legitimaciju u Poljskoj. Ipak, samo manjina lekara u PZZ ima formalnu obuku iz PM. Iako program postdiplomske edukacije ispunjava evropske standarde, nedostaju mu longitudinalna evaluacija i ujednačen kvalitet supervizije. Pacijenti generalno iskazuju visoko zadovoljstvo međuljudskim aspektima nege, ali PM ocenjuju niže od drugih specijalističkih grana u oblastima kao što su komunikacija, empatija i emocionalna podrška. Ova specijalizacija se takođe suočava sa poteškoćama u regrutaciji, pri čemu mnoga mesta na specijalizaciji ostaju upražnjena uprkos finansijskim podsticajima. Zaključak: Specijalizacija iz porodične medicine u Poljskoj ostvarila je značajne strukturne pomake, ali je i dalje nedovoljno iskorišćena i potcenjena unutar sistema PZZ. Dalje reforme treba da se usredsrede na jačanje obrazovnih puteva, poboljšanje uslova rada i promenu javne percepcije. Unapređenje komunikacionih veština i povećanje vidljivosti porodičnih lekara moglo bi doprineti većem zadovoljstvu pacijenata i privlačnosti ove specijalizacije.
SKLEROHOROIDALNA KALCIFIKACIJA – DIFERENCIJALNO-DIJAGNOSTIČKA DILEMA: PRIKAZ SLUČAJA
Uvod: Sklerohoroidalne kalcifikacije predstavljaju retke, benigne očne promene koje se karakterišu odlaganjem kalcijuma i fosfata u skleri i susednoj horioideji. Najčešće se otkrivaju tokom rutinskih oftalmoloških pregleda, naročito kod starijih osoba, a svojim kliničkim izgledom mogu da imitiraju ozbiljnije intraokularne tumore. Zbog toga je precizna dijagnoza od ključne važnosti. Prikaz slučaja: Prikaz slučaja 62-godišnjeg muškarca upućenog na evaluaciju subretinalne lezije lokalizovane na periferiji očnog dna levog oka, koja je prvobitno otkrivena tokom rutinskog oftalmološkog pregleda. Pacijent nije imao tegobe niti promene u vidu. Pregled očnog dna otkrio je žućkastu, plakoidnu promenu sa nejasnim granicama, lokalizovanu suprapapilarno, između gornjih vaskularnih arkada. Ultrazvučni pregled (B-sken) potvrdio je prisustvo lezije visoke unutrašnje reflektivnosti uz prisutnu akustičnu senku, što ukazuje na kalcifikaciju. Fluoresceinska angiografija pokazala je hipofluorescentnu promenu bez propuštanja boje ili kasnog nakupljanja iste. Na osnovu kliničkog pregleda, ultrazvučnog nalaza i rezultata fluoresceinske angiografije, postavljena je dijagnoza sklerohoroidalne kalcifikacije. Zaključak: Sklerohoroidalne kalcifikacije mogu klinički i ultrazvučno imitirati ozbiljnije intraokularne promene. Dodatna dijagnostika poput ultrazvuka oka i fluoresceinske angiografije, ima ključnu ulogu u razlikovanju ovih benignih lezija. Kod asimptomatskih pacijenata bez znakova progresije, preporučuje se praćenje na godišnjem nivou bez potrebe za terapijskom intervencijom.